La documentazione clinica nel ventunesimo secolo

Annals Of Internal Medicine

Annals Of Internal Medicine

La discussione sulla documentazione sanitaria e sulla sua corretta tenuta precede l’introduzione dell’EHR – Electronic Health Record – e di certo l’avvento delle nuove tecnologie invece che costituirne la fine, l’ha enfatizzata. Uno dei contributi più autorevoli e stimolanti in materia è comparso di recente su Annals of Internal Medicine con il titolo “Clinical Documentation in the 21st Century: Executive Summary of a Policy Position Paper From the American College of Physicians

L’American College of Physicians – ACP -, in questo lavoro, analizza con spirito critico il tema della documentazione sanitaria allo scopo di comprendere come essa possa meglio rispondere alle necessità dei pazienti e delle loro famiglie e per fare questo si interroga su quali siano le potenzialità, oltre che le principali problematiche, dei sistemi informativi sanitari – EHRs -.

La considerazione chiave da cui parte l’ACP è che la documentazione clinica ha come scopo principale quello di registrare le condizioni del paziente e le azioni e i pensieri del curante al fine di condividerle con gli altri attori del processo di cura. Nel tempo molti portatori di interesse hanno caricato la documentazione sanitaria di necessità diverse che poco hanno a che fare con il fine originario. L’ACP afferma anche che l’introduzione dei computer e dell’EHR non ha portato solo vantaggi, ma ha anche introdotto nuove complessità e nuove sfide.

Non solo: alcuni medici hanno evidenziato che taluni sistemi informatizzati sono inadeguati al fine della gestione della documentazione clinica.

Nel documento, l’ACP fornisce delle raccomandazioni per la progettazione dei futuri sistemi EHR:

  1. i sistemi EHR devono facilitare la gestione del paziente durante tutto l’arco della sua vita – longitudinal care delivery – supportando l’operato dei sanitari che spesso si trovano ad operare in team per percorsi di cura che coprono anche lunghi periodi;
  2. la documentazione gestita negli EHR deve supportare il processo cognitivo del sanitario durante la fase di redazione della documentazione;
  3. i sistemai EHR devono favorire l’atteggiamento “scrivi una volta, usa molte volte” – write once, reuse many times – e deve supportare l’uso di TAGS – identificativi – che permettano di registrare la fonte originale delle informazioni quando queste siano riutilizzate in fasi successive;
  4. per quanto possibile, non si deve richiedere l’inserimento della conferma di azioni effettuate  quando l’effettuazione di queste risulti chiaro dalla documentazione presente;
  5. i sistemi EHR devono favorire l’integrazione dei dati generati dal paziente mantenendo evidenziata la fonte del dato.

L’ACP pone l’accento su alcuni dei temi che saranno chiave per lo sviluppo dei sistemi informativi del prossimo triennio.

In particolare:

  • la necessità di rendere sempre evidente la fonte di una certa informazione presente nella documentazione clinica – ad esempio se una informazione è stata conferita direttamente dal paziente, piuttosto che raccolta in maniera automatica da un dispositivo medico o certificata da un medico attraverso un certificato o un referto, ecc… -; raccomandazioni 3 e 5;
  • la necessità di minimizzare le interazioni a basso contenuto informativo con il sistema al fine di aumentare l’usabilità complessiva dei sistemi informatici; raccomandazione 4;
  • la necessità di disporre di sistemi informativi di reale valore per il professionista sanitario e per il paziente, cioè in grado di supportare il processo di cura e di redazione della documentazione sanitaria; raccomandazioni 1 e 2.

Le raccomandazione dell’American College of Physicians dovranno essere prese in seria considerazione, se questo non avverrà, si correrà il rischio che i futuri sistemi EHR siano un ostacolo invece che un aiuto alla pratica sanitaria.

PG.

Licenza Creative Commons
Quest’opera è distribuita con Licenza Creative Commons Attribuzione 3.0 Italia.

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